今日竹山网消息 为认真贯彻《省卫生厅关于推广新农合门诊统筹补偿模式的指导意见》（鄂卫办发〔2009〕129号）文件精神，全面落实全省新农合工作电视电话会议精神及新医改方案相关要求，进一步完善新农合制度，使有限的新农合基金发挥最大的效应，在深刻总结今年7月实施的一个乡镇一个行政村作为新农合门诊统筹试点经验的基础上，从11月1日起，将在17 个乡镇全面推行门诊统筹工作。至此，我县实行了以“大病住院统筹+门诊统筹”为主、以慢性病门诊+分娩补助为辅的新农合综合补偿模式，全县36、7万参合农民都将享受门诊就诊和住院医疗费用的报销。
门诊统筹补偿模式是以乡、村两级医疗机构的门诊服务为主体，以满足农民常见病、多发病的诊治为需求，对参合农民普通门诊发生的医药费用按比例进行补偿，每日限额，年度封顶。对医疗机构实行“超支按比例分担”，严格控制门诊费用的不合理增长，确保农民受益，力求基金平衡和高效使用。其意义在于充分发挥新农合制度互助共济的作用，引导农民有病早治，扩大参合农民受益面，提高参合农民受益水平，让农民充分感受公共财政的惠民政策 。推行门诊统筹是深入推进新农合，贯彻落实十七届及其三中全会精神，践行科学发展观，促进农村体制改革，实现人人享有较高质量的免费公共卫生服务和安全有效、方便价廉的基本医疗卫生服务的重大举措，是新农合制度在新的起点上平稳、健康、可持续发展，是2009年新农合工作的重点。
我县新农合门诊统筹实行“县级监督指导、乡镇统筹管理”的管理体制，县级重点监控门诊基金安全，各乡镇配备1-2名专业人员负责门诊审核工作，重点加强冒名顶替、大处方、代报骗取等违法违规行为的查处，并监督定点医疗机构将每月门诊医药费用补偿情况进行公示。凡2010年度已参合农民自2009年11月1日起，凭《新型农村合作医疗证》、基金收费收据及本人身份证明均可在乡、村两级新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构自主选择就医就诊，可按《竹山县新型农村合作医疗门诊统筹实施方案（试行）》规定，在本乡镇卫生院或本村卫生室享受门诊统筹核销补助。补偿范围包括诊查费、治疗费、医技检查费、目录内药费等，农民常用的针灸、火罐等也可补偿。补偿比例为：在本村卫生室或卫生所（社区服务中心、乡镇卫生院除本部门诊外的门诊）门诊医药费补助30%，日次补助封顶线为8元；在乡镇卫生院本部门诊医药费、检查费按30%补偿，日次补助封顶线为12元。以家庭为单位，每人平均门诊补助年累计封顶线为100元。
为了确保门诊统筹工作的顺利实施，我县对新农合三方主体(经办机构、定点医疗机构、参合农民)的监督与管理是关键，因此采取了以下措施——
一是强化现场监督与检查。加强定点医疗机构监管是新农合制度完善和可持续发展的重要保证。门诊统筹实行“县乡共管”管理模式，由于大部分农民门诊就诊是在村卫生室，门诊统筹工作的监管重点是在村级，难点也在村级，因此，将职能明确在乡镇合管办时，要求乡镇卫生院要积极配合、参与对村级卫生室的监管。同时建立日常巡查和定期抽查制度，加强对定点医疗机构服务行为的实时监控和评价考核。
二是严格核实门诊统筹补助资料。我县实行“两查、两审、三统一、四相符”，“两查”就是查处方是否规范、用药是否合理、收费是否标准，查药品价格是否低廉、进货渠道是否正规、药品质量是否可靠；“两审”就是审查就医患者身份是否真实，审查操作程序是否规范；“三统一”就是统一补助程序，统一报销目录，统一档案管理。 “四相符”就是门诊补偿登记表、门诊处方、参合农民合作医疗证记录、门诊补偿台帐（新农合信息网上一致）必须做到相符。补助资料要求真实、齐全，县、乡两级经办人员在审核过程中若发现有一项不相符或补偿资料欠真实，可在划拨门诊补偿费用时直接予以扣减。
三是实行新农合信息系统管理一体化。现代化的管理信息系统是保障新农合有效远转的手段和平台。建立参合农民的基本信息库，把推广计算机信息技术作为申报门诊统筹定点医疗机构的必备条件之一。加快新农合信息化建设的步伐，普及县、乡镇卫生院HIS（医院管理信息系统）与新农合信息系统的连接，加强村级卫生室微机管理建设，确保乡村两级定点医疗机构在实施门诊补偿时实行微机化操作，相关数据录入新农合管理信息系统，提高门诊补偿效率，强化监管效率和质量。完善管理平台和信息数据系统，逐步实现包括门诊统筹在内的新农合网络传输和网上监控，以信息化促进新农合管理的科学化、规范化。目前，全县80余家村卫生室已实现了新农合信息系统网络覆盖，并且在擂鼓镇推行医疗卡管理。
四是建立门诊处方额度控制制度。严格控制定点医疗机构次均门诊费用，不得分解处方增加门诊补助次数、不得开大处方达到单次补助封顶。定点村卫生室每月平均处方金额控制在28元，乡镇卫生院每月平均处方金额控制在40元以下，超额部分在划拨门诊统筹补偿费用时直接予以扣减。
五是实行协议化管理。县合管办与乡镇卫生院、村卫生室签订三方协议，明确各自权利和责任，实行协议化管理。
六是实行信息公示公开制度。乡镇卫生院、村卫生室将新农合基本药物目录及常用药品价格、门诊统筹补偿标准等内容上墙公示，同时乡镇卫生院每月公示本乡镇门诊统筹费用补偿情况，村卫生室每月公示本村门诊统筹补偿情况，接受群众监督。同时县合管办将各定点医疗机构次均门诊费用和目录外用药情况以互相比较的方式向社会公布。
七是建立风险共担机制，有效防范门诊基金透支风险。为有效防范风险，建立了乡、村两级医疗机构风险共担机制，即门诊医疗补偿金出现透支后，用风险基金予以补充，若风险基金仍不能补充透支的，由村卫生室和乡镇卫生院按获得的补偿费用比例相应承担（参合农民不承担风险），以此增强乡、村两级医疗机构自我约束力，控制费用不合理增长。
八是建立奖惩制度。对在门诊统筹工作中能认真履行职责，积极工作并取得显著成绩的单位与个人予以表彰，对在提供医疗服务和补偿过程中有违规倾向的及时予以通报批评和备案，对发生超标收费、套取基金、分解处方等违规行为的，给予处罚，情节严重的取消定点资格，直至取消定点医疗机构执业资格、执业医师资格和乡村医生执业资格。
我县新农合门诊统筹将以“新医改”的实施为契机，通过采取以上八项措施，为我县新农合制度的安全运行提供“立体化”的保障条件。管理队伍建到乡镇，提高了合管队伍的办事能力，监管有人力保证；对乡、村医疗机构的医务人员进行培训，监管上实现了“关口”前移，为门诊统筹的监管提供了组织保障；新农合信息网络连到乡村，监管有科技手段支撑。始终坚持以农民利益为核心，不断探索完善创新新农合制度，坚持“住院统筹”与“门诊统筹”相结合，坚持“控制费用”与“方便核销”相结合，努力实现“大病有保障、门诊有补偿，看病花钱少、报销很方便”、让参合农民更受益的目标。因此，随着门诊统筹的推进，门诊受益面将逐年扩大，农民健康保健意识将明显增强，促进了农民有病及时就医，减少“小病拖、大病扛”的现象，有效调动了农民参合的积极性，参合率逐年上升，同时遏制了“门诊”转“住院”、小病大治的现象。把门诊统筹延伸到村卫生室，让参合农民在家门口看病、在家门口报销，农民满意了。乡村医生回到了新农合体系内，由消极抵制者变成了积极支持者。这都为我县的新农合制度的健康、持续、规范运行奠定了坚实的基础。（张勇）
门诊统筹补偿模式是以乡、村两级医疗机构的门诊服务为主体，以满足农民常见病、多发病的诊治为需求，对参合农民普通门诊发生的医药费用按比例进行补偿，每日限额，年度封顶。对医疗机构实行“超支按比例分担”，严格控制门诊费用的不合理增长，确保农民受益，力求基金平衡和高效使用。其意义在于充分发挥新农合制度互助共济的作用，引导农民有病早治，扩大参合农民受益面，提高参合农民受益水平，让农民充分感受公共财政的惠民政策 。推行门诊统筹是深入推进新农合，贯彻落实十七届及其三中全会精神，践行科学发展观，促进农村体制改革，实现人人享有较高质量的免费公共卫生服务和安全有效、方便价廉的基本医疗卫生服务的重大举措，是新农合制度在新的起点上平稳、健康、可持续发展，是2009年新农合工作的重点。
我县新农合门诊统筹实行“县级监督指导、乡镇统筹管理”的管理体制，县级重点监控门诊基金安全，各乡镇配备1-2名专业人员负责门诊审核工作，重点加强冒名顶替、大处方、代报骗取等违法违规行为的查处，并监督定点医疗机构将每月门诊医药费用补偿情况进行公示。凡2010年度已参合农民自2009年11月1日起，凭《新型农村合作医疗证》、基金收费收据及本人身份证明均可在乡、村两级新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构自主选择就医就诊，可按《竹山县新型农村合作医疗门诊统筹实施方案（试行）》规定，在本乡镇卫生院或本村卫生室享受门诊统筹核销补助。补偿范围包括诊查费、治疗费、医技检查费、目录内药费等，农民常用的针灸、火罐等也可补偿。补偿比例为：在本村卫生室或卫生所（社区服务中心、乡镇卫生院除本部门诊外的门诊）门诊医药费补助30%，日次补助封顶线为8元；在乡镇卫生院本部门诊医药费、检查费按30%补偿，日次补助封顶线为12元。以家庭为单位，每人平均门诊补助年累计封顶线为100元。
为了确保门诊统筹工作的顺利实施，我县对新农合三方主体(经办机构、定点医疗机构、参合农民)的监督与管理是关键，因此采取了以下措施——
一是强化现场监督与检查。加强定点医疗机构监管是新农合制度完善和可持续发展的重要保证。门诊统筹实行“县乡共管”管理模式，由于大部分农民门诊就诊是在村卫生室，门诊统筹工作的监管重点是在村级，难点也在村级，因此，将职能明确在乡镇合管办时，要求乡镇卫生院要积极配合、参与对村级卫生室的监管。同时建立日常巡查和定期抽查制度，加强对定点医疗机构服务行为的实时监控和评价考核。
二是严格核实门诊统筹补助资料。我县实行“两查、两审、三统一、四相符”，“两查”就是查处方是否规范、用药是否合理、收费是否标准，查药品价格是否低廉、进货渠道是否正规、药品质量是否可靠；“两审”就是审查就医患者身份是否真实，审查操作程序是否规范；“三统一”就是统一补助程序，统一报销目录，统一档案管理。 “四相符”就是门诊补偿登记表、门诊处方、参合农民合作医疗证记录、门诊补偿台帐（新农合信息网上一致）必须做到相符。补助资料要求真实、齐全，县、乡两级经办人员在审核过程中若发现有一项不相符或补偿资料欠真实，可在划拨门诊补偿费用时直接予以扣减。
三是实行新农合信息系统管理一体化。现代化的管理信息系统是保障新农合有效远转的手段和平台。建立参合农民的基本信息库，把推广计算机信息技术作为申报门诊统筹定点医疗机构的必备条件之一。加快新农合信息化建设的步伐，普及县、乡镇卫生院HIS（医院管理信息系统）与新农合信息系统的连接，加强村级卫生室微机管理建设，确保乡村两级定点医疗机构在实施门诊补偿时实行微机化操作，相关数据录入新农合管理信息系统，提高门诊补偿效率，强化监管效率和质量。完善管理平台和信息数据系统，逐步实现包括门诊统筹在内的新农合网络传输和网上监控，以信息化促进新农合管理的科学化、规范化。目前，全县80余家村卫生室已实现了新农合信息系统网络覆盖，并且在擂鼓镇推行医疗卡管理。
四是建立门诊处方额度控制制度。严格控制定点医疗机构次均门诊费用，不得分解处方增加门诊补助次数、不得开大处方达到单次补助封顶。定点村卫生室每月平均处方金额控制在28元，乡镇卫生院每月平均处方金额控制在40元以下，超额部分在划拨门诊统筹补偿费用时直接予以扣减。
五是实行协议化管理。县合管办与乡镇卫生院、村卫生室签订三方协议，明确各自权利和责任，实行协议化管理。
六是实行信息公示公开制度。乡镇卫生院、村卫生室将新农合基本药物目录及常用药品价格、门诊统筹补偿标准等内容上墙公示，同时乡镇卫生院每月公示本乡镇门诊统筹费用补偿情况，村卫生室每月公示本村门诊统筹补偿情况，接受群众监督。同时县合管办将各定点医疗机构次均门诊费用和目录外用药情况以互相比较的方式向社会公布。
七是建立风险共担机制，有效防范门诊基金透支风险。为有效防范风险，建立了乡、村两级医疗机构风险共担机制，即门诊医疗补偿金出现透支后，用风险基金予以补充，若风险基金仍不能补充透支的，由村卫生室和乡镇卫生院按获得的补偿费用比例相应承担（参合农民不承担风险），以此增强乡、村两级医疗机构自我约束力，控制费用不合理增长。
八是建立奖惩制度。对在门诊统筹工作中能认真履行职责，积极工作并取得显著成绩的单位与个人予以表彰，对在提供医疗服务和补偿过程中有违规倾向的及时予以通报批评和备案，对发生超标收费、套取基金、分解处方等违规行为的，给予处罚，情节严重的取消定点资格，直至取消定点医疗机构执业资格、执业医师资格和乡村医生执业资格。
我县新农合门诊统筹将以“新医改”的实施为契机，通过采取以上八项措施，为我县新农合制度的安全运行提供“立体化”的保障条件。管理队伍建到乡镇，提高了合管队伍的办事能力，监管有人力保证；对乡、村医疗机构的医务人员进行培训，监管上实现了“关口”前移，为门诊统筹的监管提供了组织保障；新农合信息网络连到乡村，监管有科技手段支撑。始终坚持以农民利益为核心，不断探索完善创新新农合制度，坚持“住院统筹”与“门诊统筹”相结合，坚持“控制费用”与“方便核销”相结合，努力实现“大病有保障、门诊有补偿，看病花钱少、报销很方便”、让参合农民更受益的目标。因此，随着门诊统筹的推进，门诊受益面将逐年扩大，农民健康保健意识将明显增强，促进了农民有病及时就医，减少“小病拖、大病扛”的现象，有效调动了农民参合的积极性，参合率逐年上升，同时遏制了“门诊”转“住院”、小病大治的现象。把门诊统筹延伸到村卫生室，让参合农民在家门口看病、在家门口报销，农民满意了。乡村医生回到了新农合体系内，由消极抵制者变成了积极支持者。这都为我县的新农合制度的健康、持续、规范运行奠定了坚实的基础。（张勇）
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