张  勇

　　在“看病难、看病贵”长期困扰百姓、新医改已启动多方求解之时, 今年3月1日，陕西神木县率先推行“全民免费医疗”制度。被媒体称为“开国内先河”。影响深远的神木医改方案试行两个多月以来, 3月份为患者报销医疗费960万元，4月份报销1270万元,同时也遭遇到让人意想不到的尴尬和困惑:“患者蜂拥而至、病床爆满”、“重病患者排不上队”、“病床成了稀缺资源”、“医疗体系疲惫不堪”、“面临公众道德风险”等等。神木的免费医疗可说是轰动全国，已经成为媒体网络议论的热门话题，对于全民免费医疗，众说纷纭，褒贬不一，有的网友坚决赞扬支持神木执政者的魄力和做法，鼓励神木执政者，你们大胆的往前走。有的网友则认为，神木领导者是政绩观在作秀，甚至沽名钓誉。还有一部分网友学者认为神木实行的免费医疗制度是乌托邦，是大跃进，将成为医院和患者共同想吃的“唐僧肉”，会虎头蛇尾，或昙花一现。笔者更赞扬的是神木领导者执政理念转变,没把公共财政投入到基础建设上如飞机场等项目,而是投入到民生领域。因此神木的“全民免费医疗”是一面镜子，一个里程碑。
　　笔者认为神木医改大方向是正确的，是符合国家的政策和发展方向的，就是要发展公益性的医疗卫生，最大限度的减轻公民的医疗负担，完全达到全民医保的整体水平，与世界实行免费医疗的国家接轨。这也完全符合公共财政取之于民、用之于民的原则，更符合以人为本、让全体人民共享改革发展成果的执政理念，因此说天时地利人和都具备实行这一政策出发点是无可辩驳的，大方向是完全正确的。该县的财政经济实力雄厚是试行这一制度的直接动力和重要保证。(陕西省神木县地处“神府-东胜”煤田腹地、煤炭资源丰富,外号”中国的伊拉克”, 县域经济十分发达，位居陕西省第1位、西部第5位、全国第92位。神木县的发展目标是，2020年进入全国十强，地区生产总值达到1万亿元。当然任何新生事物，不可能是十全十美，总会存在和出现一些问题，但我们要分清主流和非主流，主要矛盾和次要矛盾，本质和表象的问题。实践证明，神木的这项决策和做法主流是为民利民惠民。笔者认为在具体实施过程中更要认清几对矛盾：
　　（一）全民免费医疗基金的有限性和人们对健康需求的无止境性之间的矛盾。此次试行全民免费医疗基金来源于在职公务人员、城镇居民缴纳的医保费用，参合农民缴纳的合作医疗基金，社会募捐的资金，和县财政补助资金约1.5亿，总额虽大，是有限的。但随着我国改革开放三十年来，人们的经济收入和物质生活水平有了很大的提高，对于健康的需求也越来越高，况且不同经济水平和文化水平的群体对健康的需求也是千差万别的，有低水平的，也有高端的，无具体指标衡量，也是无止境的。从经济学的角度来看，每个人都希望尽可能的拥有稀缺资源，以最大化地满足各自的需求。资源是有限的，而需求是无限的，如果不采取有效措施约束需求，就会出现“公地悲剧”。在以“稀缺”为特征的社会里，市场机制是最合理的资源配置手段。因此新医改方案提出：公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等提供；基本医疗服务由政府、社会和个人分担；特需医疗服务由个人直接支付或通过商业保险支付。
　　（二）当前体制下医疗机构的逐利性和全民免费医疗作为公共产品的公益性、公正性之间的矛盾。在市场体制下，过去由于政府对医疗卫生的财政投入不足，医疗机构为了自身的发展，改善房屋设施，购买设备、工资发放、人才培养等软硬件建设都需要相当的资金，就使得医疗机构在诊疗过程中从药品、检查、治疗等项目上做文章，片面追求利益，并且有利益最大化趋势。也就出现了“以药养医”、“过度使用大型设备检查”、“滥用高档抗生素”、“增加治疗项目”等病态现象。今年中央政府增加了财政投入，但是大部分投给的是需方，供方必须通过提供医疗服务来获得相应报酬，因此短时间内医疗机构的逐利性仍然存在。
　　（三）医疗费用支出无限趋高性和全民免费医疗基金有限性之间的矛盾。医疗费用支出趋高的冲动，来源于患者，也来源于医生，更来源于现行的体制和制度。有主观因素，也有客观因素。1.药品、医用高质耗材生产供应流通体制和价格监管体系失调，导致“药价虚高”，成为全民免费医疗填补的“黑洞”。同一药品的商品名称琳琅满目；同一药品剂型繁多，有胶囊剂、片剂、颗粒剂、滴丸、其中又有缓释剂，软胶囊、泡腾片等，注射剂中有普通水针、溶媒结晶、粉针等；同一药品的包装剂量各异，如头孢噻肟钠有0.5G/支、1.0G/支、2.0G/支3.0G/支、4.0G/支不等；同一药品的生产厂家众多且来源不同，有原装进口的，有原料进口国内分装的，有大厂生产的，也有小厂生产的；同一药品的价格高低不等，这些药品情况就连临床医师也搞不清楚。药品作为一种特殊的商品，在流通中目前使用的是最高限价，流通环节多，生产地和使用地价格信息极不对称，同时实施的药品招标体制也存在弊端，没有代表患者的需方和政府出资方的中介组织参与，业内人士普遍认为招标的药品要比没招标的药品贵的多，于是就有了“药品回扣”这种现象。2、科学技术的革新带来的高、精、尖治疗方法、检验手段和新特药的应用，全民免费医疗将会为信息极不对称而又盲目需求处于弱势的患者“买单”。随着科学技术的发展，特别是无创微创手术的应用（如腔镜技术，介入治疗、疝的网片修补等），的确减轻了患者痛苦，缩短了病程，灵敏度极高而又痛苦少的高端检查设备，淘汰更新换代很快，（如胃镜有纤维胃镜、电子胃镜、无痛电子胃镜、胶囊内镜、CT分16、24、32排及螺旋CT、核磁共振分1.5T、3.0T）为明确诊断提供确凿证据的同时也增加了医疗费用。而这些技术往往掌握在少数医院和医生手中，具有垄断性，所消耗的高质耗材多数价格昂贵，缺少竞争和透明，必定产生腐败。3.条块分割的监管部门缺乏积极协调与监管形成的“真空”，成为医疗费用趋高的“温床”。卫生部门应加强医护人员的医德医风教育，严格执行《抗生素使用原则》、《处方管理办法》等相关法律法规，规范用药，及时扭转“滥用抗生素及大型检查”的局面。医疗机构的医务处和质控科室加强培训和质量控制，使各项具体工作落到实处。药监部门严格执法，确保安全用药，动态观察不良迹象。物价部门应经常深入一线科室，查处“重复收费、分解收费、超收费、巧立名目收费”的违规现象。各部门积极协调，形成网状监管的态势，才能做到“合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费”。4、医院的发展规模失控、效益分配体制和《医疗事故处理条例》的举证倒置，成为医疗费用趋高的保护伞。现阶段没有医院发展规模的具体标准，市里的三甲级医院 向省级三甲医院规模发展，县的二甲医院向市的三甲医院规模发展，乡镇医院向县级医院发展，只注重业务发展，忽视了公共卫生的建设和承载能力，必然造成医疗资源浪费和医疗费用的趋高。《医疗事故处理条列》颁布后，医师为了提供证据保护自己，尽可能检查，加之效益分配体制，就会助长过度医疗。
　　(四)公平与效益的矛盾。 关于公平与效率的关系，一种观点：公平与效率是一对矛盾。公平多，效率就差；效率高，公平就差。另一种观点认为：公平与效率并不总是对立和矛盾。认为公平与效率是矛盾的观念，大概起源于古典经济学者。公平指的是规则的公平，资本的公平，结果的公平。从生产与分配的层面看，公平更多从属于分配范畴，而效率更多取决于生产范畴，所以，公平与效率的关系，也反映在生产与分配的关系之中，生产与分配也是一对互动关系；从时间的短期与长期层面看，公平与效率都有一个短期与长期的关系问题； 从空间点与面的层面看，公平与效率都有一个点与面的关系问题;从不同的价值基础层面看，公平与效率都面临一个价值基础如何选择的问题。是选择主观价值基础，还是选择客观价值基础，得到的结论是不同的。从历史长期发展看，效率与公平趋向统一,市场经济条件下两者既统一又矛盾。党的十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，标志着党中央把推进社会公平、构建和谐社会问题，摆到前所未有的高度来认识和把握。这是我党根据我国经济、社会发展的客观规律和不同时期、阶段的主要矛盾，审时度势做出的重大战略思想转变，预示着我们党的经济社会发展的指导思想，将从“效率优先、兼顾公平”过渡到“效率、公平统筹兼顾”阶段。正确处理和把握好公平与效率之间的关系,指导神木”全民免费医疗”,避免医疗资源浪费和效益低下.
　　针对上述矛盾，笔者结合自己工作实际提出以下建议：
　　（一） 将“全民免费”转移到“全民医保”、“公益医疗”的思路上，适时引入第三方的管理模式。所谓的全民免费医疗，应该是财政全部执掌，居民看病不用掏钱或参加任何保险，相比神木的医改方案，在覆盖人群上必须是本县户籍人口中参加各种保险的人群，未惠及全民，住院核销根据不同级别的医院设置不同的起伏线，同时目录外药品也不纳入核销。实际上神木实施的是“门诊医疗卡+大病住院核销”的模式（“全民免费医疗”这种说法不够准确），这种模式最大的缺陷就是小病大养，医疗资源浪费，加之全民免费的误导，容易催生沾便宜的心理，加剧病床爆满的场面。因此要转变成“门诊统筹+大病住院核销”的模式，把应该在门诊治疗的住院病人分流出来,建立“普通门诊统筹和慢病门诊统筹”制度，制定相应的具体可操作的细则，（如上海嘉定区的医疗保障体制），同时纠正对外宣传口径。
　　（二）整合资源，理顺管理体制，与医疗救助体制实施无缝对接，建立真正意义上的城乡一体化的医疗保障体系。《神木县全民免费医疗实施办法试行》中可看出，神木免费医疗的城乡统筹的一体化，将城乡居民统一纳入到单一医疗保障体系中，但只是在报销比例等制度上的统一。在康复委及下设康复办的领导下，医保办和合疗办对不同群体的医疗进行管理，和现行多数县市一样，“三条腿走路”的模式，即农民参加新型农村合作医疗来保障，城市居民参加居民医保来保障，在职职工参加医保来保障，医保办在人力资源劳动保障部门，合疗办在卫生部门。因此笔者认为神木应该可以把医保办和合疗办进行合并，成立一个新的管理部门，来具体实施管理。管理人员应具备有物价管理知识的、财务知识的、计算机操作知识的、医疗专科知识等专长，必要时可以到高等医学院校引进医疗保险系的人才。同时和民政部门的大病救助制度、残联的特殊人群优抚政策、慈善基金会的具体项目进行无缝衔接，确保患大病（连省级起伏线3000元也交不起的患者）中的弱势群体病能所医。
　　（三） 完善制度，有力约束医患双方，共同营造良好环境，确保该项制度健康、全面协调可持续发展。1.在确定定点医疗机时应遵循便民利民、技术与功能合理、机构属性平等的原则，努力营造医疗市场的平等、有序竞争的氛围，让患者自主选择医疗机构，维护患者合法权益。引入竞争机制，促进定点医疗机构自觉改善就医环境与功能，以更优质的服务质量、更良好的服务态度、更低廉的价格来赢得患者的信赖。（而神木把有些医疗机构排除在定点之外）2.以县为单位，组织有关专家、供需双方代表、制药企业及经营配送企业、监管部门，进行真正的药品及医用耗材的公平、公正、公开招投标制度，减少流通中间环节，从源头上控制医药费用不合理增长。3制定各种疾病的出入院标准和诊疗常规，并严格执行查房制度，杜绝小病大养的现象。特别是慢性病的诊疗标准，不能一概而论，应该具体，神木对恶性肿瘤等疾病的后续进行的营养治疗，也纳入报销，且封顶线设为30万，值得肯定。但不加以细化和规范，很容易浪费医疗资源。如常用的氨基酸注射液种类繁多，价格各异，每瓶几元到上百元，没有具体的可操作规范，就会造成极大浪费。4.推行”临床路径管理”,实行特殊病种集中救治,有效缓冲患者的信息不对称,降低医疗费用支出。 竹山县先心病风心病的患者较多，2007年竹山县合管办与东汽总医院联合开展先心病风心病的联合救助活动，采取患者自凑一点，合管办垫付该报销部分，医院减免一部分，使一百余名先心、风心病人通过此活动走上健康之路。这次活动中,单一的瓣膜缺损实行10000元封顶,比以往患者单个到其他医疗机构就医总费用节省两万余,不但减少了总费用支出,也减少了患者和基金的支出,从此看出治疗任何疾病的医疗费用是有弹性的,通过一些有效措施可以控制到合理状态的。5.实行医疗机构收支两条线，有效阻断效益分配体制带来的弊端。6.改革医疗费补偿的支付方式，与相应监管策略有机结合，加强医疗费用审核，并对违规费用进行审扣。支付方式通过经济承担者的转换，影响定点医疗机构服务的行为，从而影响服务成本控制和服务质量。神木“免费医疗医疗”使用的是单一按项目收费，应建立“混合型支付方式”。积极推行单病种付费制度（陕西户县已有100余种疾病纳入单病种费用控制），结合日均药品费用、例均费用、目录外用药率、大型检查阳性率等指标进行有效控制。7.加强乡镇卫生院的基础建设和人才培养，积极推进三级网络建设和双向转诊制度，有条件的实施县级医院“托管”乡镇卫生院的模式，营造“小病不出村，大病不出乡，疑难重症才到县级医院”的目标。8.注重公共卫生建设，特别是与预防接种、健康教育、建立居民健康档案、定时定点的有针对不同人群实施健康体检等工作紧密联系起来，减少“疫情”和突发公共卫生事件的发生。增强公民的健康意识，做到无病早防，有病早治，从源头上减少发病率，从而降低医疗费用支出。9.积极推进网络建设，逐步实施网络结算、网上转诊、适时行使网上监控和网上审核工作，发现问题及时纠正。10.严格执行公示制度、通报制度、对定点医疗机构定期考核制度和回访制度。对每月的核销费用定期在县、乡、村公示，充分发挥公示栏的宣传和监督作用。对每月医疗费用定期进行通报，促进不规范行为的整改。对特殊患者进行实地回访或电话回访，解答他们诊疗过程中的疑问。通过这些制度和措施的有力实施，确保基金的公正、公开、安全的使用，从而促进医疗制度健康可持续发展。 
　　（四）健全监督体制，畅通渠道，制定奖惩制度，严肃查处不规范行为和违纪违法行为，为该项制度健康运行提供坚实的保障。康复委和监督委员会应组织审计、物价、监察、财政等部门定期和不定期深入一线对相关单位进行走访，及时发现问题，严肃处理。
　　我深信神木的医改政策，有领导层的足够重视，有雄厚财力的强大支持，有民心民意的热烈拥护，有管理措施的执行到位，一定能够成功! （作者系县合管办干部）