新农合政策调整关乎38万参合农民健康、300多家定点医疗机构发展和上万名医务工作者切身利益，县委、县政府高度重视，社会各界热切期盼。根据5月份省市系列文件精神，县合管办结合2010年度新农合运行情况及今年元至4月份新农合运行态势，综合考虑国家省市刚性政策要求、乡镇卫生院医改、基金安全和群众的期盼，对2011年度新农合实施办法进行调整完善，征求县财政、民政、审计、监察等部门意见，并经县法制办审核，经6月1日县政府专题会议讨论通过，从6月3日正式执行。
    一、严格执行国家、省、市刚性政策，显著提高保障水平。
    按照国家、省、市文件精神，着力在五个方面显著提高保障水平。一是确保2011年度新农合政策范围内住院费用补偿比例由60%提高到70%，年度内个人累计住院补助封顶线由3万元提高到5万元。二是鉴于我县门诊统筹基金使用效率低，考虑到人员流动跨乡镇门诊就医享受不到门诊统筹核销，以及新农合“一卡通”提供的技术支撑，将门诊统筹由乡镇为单位统筹转为县乡为单位进行统筹，定点医疗机构扩大到城关地区社区门诊，门诊统筹的报销比由30%提高到40%，门诊补助累计封顶线由每人每年100元提高为200元，村卫生室（含分院、城关地区社区门诊、卫生所）、乡镇卫生院日次补助封顶线分别由8元、10元提高为10元、15元。三是坚持与医疗救助制度相结合，对农村儿童先天性心脏病、白血病提高补偿标准，对疗效确切、费用较高社会广泛关注的病种如宫颈癌、乳腺癌、卵巢癌、肺癌、胃癌、食道癌实施手术治疗、鼻咽癌放疗、冠心病置放支架、风湿性心瓣膜病瓣膜置换术、重症精神疾病患者治疗的提高保障水平，切实减轻重大疾病患者医疗费用负担。四是针对不需住院治疗但需长期在门诊就医、费用负担较重的慢性疾病和重病患者，制定了12种特殊慢病、8种重病病种目录及门诊费用补偿办法。五是为支持医改工作，将乡镇门诊一般诊疗费按规定纳入门诊统筹支付范畴。
    二、坚持有保有压，努力降低参合农民不合理医疗负担
    我县近年来住院率达到11.85%，明显高于国家第四次调查农村地区6.8%的住院率，例均费用增长较快，门诊统筹基金使用率只有30%。主要是由于起付线过低，部分医疗机构放宽入院指针，存在小病大治、过度检查、过度医疗的现象。为合理分流门诊、住院病人，适当提高住院门槛，提高门诊统筹使用率，降低参合农民医疗负担。同时要达到国家、省、市要求政策范围内报销比例在70%以上，促使市、县、乡三级医院有序竞争，培养参合农民参与费用控制意识，营造“小病不出村、大病不出县、疑难重症才到大医院”的环境，降低各级医疗机构住院低费用段的报销比例，提高高费用段报销比例，确保重大疾病的保障水平。一是对乡镇卫生院第二段500元以上部分报销比例由75%提高到80%，提高有住院指针的住院患者保障水平，降低第一段100元以上至500元报销比例为60%，省定为50%，我县提高10个点。目的是引导不符合住院指针的住院患者分流到门诊治疗，减轻患者负担。二是提高县级医院起付线，由原300元调整为400元（省要求提高到500元），同时降低第一段报销比例，由原“300元以上至3000元部分（含3000元）按65%比例核销”调整为“400元以上至1000元（含1000元）部分按55%比例核销”，主要是引导在县级医院住院的这部分患者分流到乡镇卫生院住院治疗，提高综合补偿比例，降低参合农民医疗费用负担。三是考虑到竹山县是劳务大县的实际，将参合农民因特殊情况异地住院费用补助由过去相当级别医疗机构各段补助比例的50%提高到70%，提高外地就医参合患者综合补偿水平。四是根据省市要求，执行全市统一的诊疗目录。住院期间，使用大型检查的，单次报销最多限价150元，大型治疗或特殊治疗按50%纳入合医范围。因病情诊疗需要使用特殊材料200元以下的全额纳入合医范围，超过200元的，将其中200元纳入合医范围，进口材料一律自费，不纳入报销。五是根据全市统一住院补偿方案，参合农民因外伤疾病住院，经调查核实确无第三方责任人的纳入新农合报销范围，补偿比例在各级各段报销比例基础上减半。
    三、科学测算，确保基金安全
    新农合基金安全是新农合健康运行的基石。2011年，各级政府对新农合补助由去年人均120元提高到人均补助200元，今年新农合基金总量达到8534.58万元，其中中央财政补贴4007.55万元，省级财政补贴2493.58万元，县级财政补贴920.25万元，参合农民个人交纳1113.20万元。根据省、市文件精神，新农合基金分为门诊统筹基金、住院基金和风险基金，其中门诊统筹基金占总基金比例20%，总量为1706.92万元（人平46元，其中个人缴纳30元）；住院基金占总基金比例77%，人平177.10元，总量为6571.63万元；风险基金占总基金的3%，计提256万元，用于财务透支和意外情况应急。根据基金总量和分类管理要求，既要达到国家省市刚性政策要求，又要确保基金不超支，县合管办通过综合分析，深入调查研究，与临近县市对比，反复调整和测算，可以说政策的调整是建立在科学民主决策基础上的。
    四、积极推进以总额控制为主的支付方式改革
    我县去年推行住院基金总额控制，在维护基金安全、降低参合患者不合理医疗负担、促进医疗机构健康发展、减少管理矛盾上作用十分显著。今年卫生部已将新农合住院基金总额控制作为新农合基金支付方式改革的一项重要内容，邻近县市纷纷学习竹山经验，把住院基金总额控制作为控制医疗费用不合理增长的重要举措。今年合作医疗基金虽有较大幅度增长，但参合农民就医需求和医疗机构利益追求叠加，合作医疗基金透支压力仍然很大。县合管办按照国家、省、市新农合政策精神，继续推行以总额控制为主，按病种付费、限额付费等多种支付方式相结合的支付方式改革，促使定点医疗机构自我约束机制形成，有效遏止医疗费用过多过快不合理增长，提高新农合基金的使用效率。为提高对定点医疗机构的管理效力，我们将结合省、市新农合政策精神，加大调查研究力度，对以往与新农合定点医疗机构签订协议内容进一步完善，以维护参合农民利益为出发点，从规范定点医疗机构诊疗服务行为入手，完善对定点医疗机构管理制度，制定针对新农合定点医疗机构管理的规范性文件，由“协议管理”变为“制度管理”，有效促进新农合各项政策的落实。
    新农合是一项涉及面广的重大民生工程，需要县委、县政府的坚强领导，需要各级各部门的密切配合，需要社会各界的广泛支持。我们将通过加大政策宣传力度，扩大群众受益面，提高群众受益水平，主动接受群众监督，确保新农合工作平稳运行，社会各界满意度稳步攀升。（县合管办主任  杨龙坤）

2011年新农合重大疾病住院核销政策一览表

2011年新农合住院核销政策一览表

说明：①降低乡镇卫生院第一段100元以上至500元报销比例为60%，省定为50%，我县提高10个点。目的是引导不符合住院指针的住院患者分流到门诊治疗，减轻患者负担。②提高县级医院起付线，由原300元调整为400元（省要求提高到500元），同时降低第一段报销比例，由原“300元以上至3000元部分（含3000元）按65%比例核销”调整为“400元以上至1000元（含1000元）部分按55%比例核销”，主要是引导在县级医院住院的这部分患者分流到乡镇卫生院住院治疗，提高综合补偿比例，降低参合农民医疗费用负担。

2011年新农合门诊统筹核销政策一览表 

说明：针对不需住院治疗但需长期在门诊就医、费用负担较重的慢性疾病和重病患者，确定了Ⅱ期及以上高血压病、脑卒中康复期、有并发症的糖尿病、风湿性心脏病瓣膜置换术后、重症精神病、系统性红斑狼疮、肺源性心脏病、肝硬化(失代偿期)、甲状腺功能亢进、癫痫、风湿性关节炎中晚期、强直性脊柱炎等12种特殊慢病，尿毒症肾透析、恶性肿瘤放化疗、各类器官移植后用药、白血病、再障性贫血、血友病、冠心病支架术后、脑动脉支架植入术后等8种重病纳入门诊统筹补助。经申报审核的特殊慢病、重病患者可凭合作医疗卡、身份证、合作医疗缴费收据及特殊慢病、重病证到指定定点医疗机构就诊，按上述报销比例获得补偿。