2009年是贯彻落实十七届三中全会精神、统筹城乡发展的开局年。加强对城乡居民医疗保险工作现状的研究，有利于探索突破城镇居民基本医疗保险与“新农合”医疗保险的二元结构；有利于顺势而为、创新实践，构建更加完善的医疗保障体系；有利于凸显“以保障为主”的发展理念，强化大局为重、服务发展的意识，合理配置资源、理顺管理体制，提升医疗保障整体水平；有利于实现覆盖所有城乡户籍居民的“全民医保”，共享改革开放成果，创造社会公平氛围。

　　一、我县城乡居民基本医疗保险现状

　　（一）新农合：创特色三方满意

　　1、运行状况。截至2009年，新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度已覆盖全县所有行政村。全县农业人口622761人，参合农民620452人，参合率为99.63%。2008年，全县筹集到位新农合基金5506.98万元。有188518人次获得了医疗费用补偿，补偿费用总计4228.84万元。其中住院补偿58434人次，补偿费用为3888.11万元，占总补偿费用的91.94%，次均住院补偿费用为665.38元，占次均住院总费用1769.06元的37.61%；门诊补偿130084人次，补偿费用为340.73万元，占总补偿费用的9.16％，次均门诊补偿费用为2.6元。充分体现了新农合制度以大病统筹为主且兼顾受益面的原则。几年来，“新农合”在农民“小病能治、大病有救”方面起到了积极作用，收到了群众得实惠、医院得发展、政府得民心三方满意的效果。

　　2、主要特点。为了不断完善新农合制度，县卫生局主要抓了以下几方面的工作：一是狠抓宣传培训，降低筹资难度。组织开展了新农合知识宣传培训，增强农民的参合意识；公示农合基金支出及大病患者补偿情况，公开诊疗及药品收费标准，让农民放心就医。二是调整工作方式，降低筹资成本。减少中间环节，实现参合信息、系统数据、缴费资金的完全统一；加强农合工作人员业务培训，努力提高工作效率。三是规范补偿程序，提高受益程度。按要求扩大了参合农民医药费的报销范围，调高了报销比例，农民得到了更大的实惠。四是严格管理制度，规范服务行为。制定并实施了调查走访和监管制度、定点医疗机构诊疗和用药制度、报销费用三级审核和定点医疗机构报销费用垫付制度，病人可随时就诊、随时结算、随时报销。五是健全管理机制，确保基金安全。设立了农合基金社保专户和农合基金支出专户。六是链接救助，扩大保障。通过制度衔接、医院共用、信息共享等措施，“新农合”与民政部门的医疗救助实现了无缝链接。通过民政渠道按个人缴费的10元标准给予农村重点优抚对象全额资助；给上述对象患病者按“新农合”规定报销后，自付部分由民政部门按不同对象救助40%或60%。

　　3、尚待完善。我县“新农合”虽然创造了特色，但也有一些问题亟待解决。一是保障水平还较低。二是农村卫生院和村卫生室医疗条件差和服务水平低。三是乡镇“新农合”专职人员和专项经费尚未配套，对“新农合”工作造成了较大的消极影响。四是“新农合”计算机网络建设需要进一步完善。

　　（二）城镇居民基本医疗保险：开局良好、稳步运行

　　1、基本情况。自2008年1月1日我县成功启动城镇居民基本医疗保险以来，新制度运行平稳，广大城镇居民的基本医疗得到了切实保障，社会各界反响良好，促进了社会的和谐稳定。参保居民达到46201人，完成全年任务的140 %；征缴医疗保险金305万元，完成全年任务的103%。2008年，共为1472名参保居民报销医药费291万元，平均报销比例达47.73 %。

　　2、主要特点

　　一是注重扩面征缴，确保更多的城镇居民享受医疗保障。二是注重医保基础管理，确保各项政策贯彻到位。把医疗保险基金纳入财政专户，单独到账，建立健全了财务制度。三是大力搞好就医网络和结算网络的联接建设，保证医保经办机构与定点医疗机构联网结算的及时畅通，便于居民即时报销。四是通过订立和履行定点服务协议，规范了对定点医疗机构和定点零售药店管理。加强了平时动态管理，及时发现并纠正定点医疗机构存在的问题，对违规违纪的要采取坚决措施，促进定点医药服务机构控制成本、改善服务。五是注重自身能力建设，确保城镇居民医疗保险服务到位。面对广大城镇居民群众，把加强服务和能力建设作为关键环节抓紧抓好，不断拓展服务内容、提升服务质量、创新服务手段，既讲原则，又重感情，真正建立医患和谐、群众满意的医疗保险管理服务体系。通过现代化手段、科学管理、提高人员素质，不断提高城镇居民医疗保险经办机构的管理和服务能力；抓好专业培训，提升工作人员服务水平；进一步完善信息管理系统，加强了居民医疗保险信息网络化管理。

    二、一些共性的困难和问题

　　从总体调查情况和数据统计分析看，我县城乡居民医疗保险工作做到了平稳起步，稳健运行，资金运转安全，工作进展顺利。但工作中还存在一些问题和薄弱环节，主要有以下几个方面：

　　1、经办机构建设需要进一步加强。经办机构编制人员不足，办公场所、设备不足，在一定程度上影响了工作的开展。

　　2、宣传发动还需要进一步深入。有些群众对相关政策把握不准、了解不细，部分群众对医疗保险期望过高，认为参加了政策性保险就可以看病不花钱，一切由政府包下来，运行过程中，个别群众产生了误解。

　　3、医疗服务水平还需进一步提高。乡村两级卫生队伍素质不高，缺乏高技术的医卫人才。多数乡镇卫生院的住院治疗条件“廉价而不优质”，无法为农民解决医疗需求，农民只好去较高级别的医疗机构就医住院，医疗费用过高的问题无法从根本上改变。

　　三、几点建议

　　1、加大宣传力度，为医疗保障工作长远发展奠定基础。

　　一是根据群众生活方式、文化水平的特点，将经常性宣传与集中性宣传相结合，将医疗保险知识的宣传与健康教育宣传相结合。采取多种形式把党和政府惠及群众的政策，全面准确及时有效地宣传好，使之家喻户晓。利用发生在身边的生病得资助、无病保平安的典型事例引导群众，帮助群众树立卫生保健意识、健康风险意识、互助共济意识和参合监督意识，在自愿原则下最大化地提高群众的参合积极性和自觉性。通过宣传，让群众明白费用补偿的支付办法和程序，清楚参加新农合后应享受的权益，打消顾虑，放下包袱，使他们真正放心地参加新农合。二是定点医疗机构应当对本单位的医务人员进行相关培训，使其掌握城乡医疗保险的基本政策、基本作法和基本要求，能够对患者及其家属进行相关政策的宣传、解释和说明。

　　2、健全监管机制，强化日常监督。为保证各项政策措施和规章制度的落实，进一步规范各级定点医疗机构和经办机构服务行为，及时防范和解决工作中出现的问题，应在各个环节上建立严格的监督制约机制。一是要进一步完善经办机构、定点医疗机构和参保居民三者制衡的有效机制，建立健全监管、审计、公开的有效措施，实行费用补偿跟踪调查制度，确保医保基金安全有效地用在参保群众身上。二是建立预警机制，严格控制医药费用的不合理增长。除了实行药品集中采购或跟踪采购、严格执行医疗服务和药品价格之外，应在全县建立医药费用警告与通报机制，严格控制参合农民自负医药费用比例，把医药费用控制成效列入新农合考核评价的重要内容，对管理不到位，医药费用控制不力，群众意见多的地县和单位定期在全县范围内进行通报。要重点对药价进行监管，确保县域内定点医疗机构间药价的统一。

　　3、加强医疗机构建设，规范医疗服务行为。

　　一是要多渠道募集资金，抓好定点医疗机构的基础设施建设。首先，政府应继续加大对医疗卫生的投入。城乡居民医疗保险制度公益性强，体现了党的惠民政策，深受社会关注。由于我县部分医疗机构，尤其是农村卫生医疗机构的医疗设施老化、短缺，已不能适应工作的需要，政府作为投入的主渠道，在财政上应予以倾斜，以逐步解决其服务能力低下、以药补医等问题。其次，多方协调，拓宽资金募集渠道。利用城乡共建有力契机募集资金进行投入，并注意资源配置的合理性，避免同县域内医疗设备的重复购入；出台政策，在乡村基本建设中预留出医疗卫生服务用房，作为公益设施无偿使用；卫生系统内部也应继续挖潜，整合好自身医疗卫生资源。通过积极努力，提高我县医疗卫生基础设施建设水平，最大限度的避免患者外流。二是结合工作实际，建立定点医疗机构激励机制，不断提高服务质量。首先要加强卫生人才队伍建设，加大培训力度，全面提高医疗技术水平，以精湛的医术赢得农民的信任。其次，抓好医德医风教育，增强服务意识，决不允许个别医护人员从中牟取不当利益，以热情的服务，慰藉患者的心灵。

　　4、不断巩固提高，进一步便民利民。

　　一是总结经验，科学测算，不断完善基金收支使用方案，防止基金过多沉淀或透支。要按照参保群众“能承受得实惠”、医院“能接受不亏本”、基金“能负担不透支”的原则，稳步探索提高报销比例的可行性，合理扩大受益面。二是设立举报、咨询电话，公布电话号码，方便农民群众监督，随时为群众提供咨询。 （来源：人民网-理论频道）