张   勇 

　　新农合制度试点伊始，为了调动农民参合的积极性，全国各地大多实行了“家庭账户+住院统筹”的补偿模式。这种模式突出了“保大病”的保障理念，照顾到了患急危重病而住院的农民，有效地缓解了参合农民看病难看病贵,因而推广迅速。笔者在实际运行实践过程中发现，以家庭账户方式使用门诊基金存在一些无法避免的弊端。 
　　（一）不能正确引导参合农民有病早治、及时就医；按照这一补偿模式，只有农民生病住院后才能得到补偿，看门诊如果使用门诊家庭账户的钱，人均不过几元至十几元，并且没有其他补偿，这无疑影响了农民看小病。此外，由于许多地方把农民的个人缴费全部或大部分划入家庭账户，农民认为看病仍然是花自己的钱，相当多地表现出“节约”的意愿，碰到小病依然是拖延不去治疗。  
　　（二）不能充分发挥门诊基金效用，导致门诊基金沉淀过多，利用率和受益面降低。 江西省卫生厅曾做过统计，2003年至2007年，该省参合农民的门诊家庭账户一半以上的钱都没有用出去。我县2006年门诊基金达225.94万元，当年门诊就医核销102.97万元；2007年门诊基金达267.62万元，当年门诊就医核销131.32万元 ；2008年门诊基金达291.42万元，当年门诊就医核销142.50万元。2006年至2008年门诊基金累计节余408.19万元。与此同时，根据复旦大学公共卫生学院教授胡善联的统计，在所调查的2206万参合农民中，2007年通过住院统筹受益的农民仅占4.43%。“绝大多数参合农民得不到补偿，会影响他们参合的积极性，进而危及农村合作医疗制度的巩固。”胡善联说，这也是促使大病统筹与门诊统筹相结合试点开展的重要原因之一。 
　　（三）不能有效激励村卫生室积极参与新农合工作。根据调查，参合农民看门诊57.64%在村卫生室，37.76%在乡镇卫生院，合起来有超过95%的农民在乡、村两级医疗机构接受门诊服务。家庭门诊帐户在村卫生室消费时，会出现村医责任心不强，造成基金流失的现象，比如忘记在合疗证上下账，销售非医药物品等。同时在村卫生室一体化管理过程中，只注重统一药品购销，门诊基金拨付到乡镇定点医疗机构后不能及时划拨到村卫生室，因此挫伤了村医的积极性。    
　　（四）助长定点医疗机构不规范行为发生。2009年来，随着中央和地方各级财政对新农合补助的提高，各县市调整了补偿方案，适当降低了起伏线，提高了补偿比例。一方面参合患者对新农合政策的非理性理解和就医行为的“释放”，另一方面医疗机构受利益的诱惑，随意放宽入院指征，空挂床位治疗的行为时有发生。有的县市住院率高达7—9%，大大超过3—5%的全国平均水平，显然和补偿模式安排失当有关。 
　　复旦大学就业与社会保障研究中心封进副教授主持的一项最新研究指出：相对于自我治疗，人们更加愿意选择门诊而不是住院，这是因为住院所包括的间接费用也不可忽视。该研究对不同补偿方案的模拟表明，仅仅补偿住院费用并不能减轻平均的医疗负担，政府补贴相同的情况下，门诊和住院都补偿的模式效果更好。参与新农合制度研究的专家认为，用于保障门诊补偿的家庭账户逐渐淡出是大势所趋，必向“门诊统筹+住院统筹”模式转型，目前我国有30%的县市已经实施门诊统筹。 
 新农合门诊统筹是指新农合基金中按一定比例提取资金，用于参合农民在规定的定点医疗机构在门诊看病产生的符合补偿范围的费用，按照一定比例进行补偿的制度。是以乡村两级医疗机构的门诊服务为主体，以满足农民常见病、多发病的诊治为需求，目的是引导病人就近就医，有病早治，减少住院，扩大新农合受益面。 
　　推行门诊统筹，探索支付方式改革是深入推进新农合，贯彻落实十七届及其三中全会精神，践行科学发展观，促进农村体制改革，实现人人享有较高质量的免费公共卫生服务和安全有效、方便价廉的基本医疗卫生服务的重大举措，是新农合制度在新的起点上平稳、健康、可持续发展，是2009年新农合工作的重点。 
　　卫生部农卫司有关负责人表示，目前各试点地区门诊统筹基金运行正常。据了解，湖北省公安县建立了乡村两级医疗机构总额费用控制和风险共担机制，县级新农合经办机构向乡镇派驻监督员，强化现场监督；实行门诊处方额度控制，明确村级服务项目，确保门诊统筹工作顺利实施。云南省禄丰县探索以乡镇为单位实行总额预付、超支自负、结余留用的门诊费用支付方式，调动了医疗机构主动控制费用的积极性，降低了基金运行风险。 

　　（作者系县新型农村合作医疗管理办公室干部）